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Geburtsdatum (TT/MM/JJ):
Beruf:
Krankenversicherung / Zusatzversicherung / Beihilfe:
Was ist der Grund Ihres Kommens?
An welchem organischen Ort hat sich Ihre Krankheit manifestiert?
Wie lautet die klinische Diagnose?
Was sind in Stichpunkten Ihre Beschwerden?
Wann hat das Krankheitsgefühl begonnen?
Versuchen Sie sich zu erinnern, was 1-2 Jahre Gravierendes davor in Ihrem Leben passiert ist
Zu Ihrer Vorgeschichte:
Hatten Sie einmal eine Blasenentzündung? Wenn dann wie oft? Ja Nein oft einmal
Hatten Sie?
Windpocken
Mumps
Diphtherie
Scharlach
Röteln
Hatten Sie als Kind?
geschwollene Drüsen
Kopfgrind
schorfige Ekzeme
Hatten Sie?
Geschwüre
Furunkeln
Fisteln
Abszesse
Wo am Körper?
Hatten Sie im Laufe Ihres Lebens einmal oder mehrmals:
Morgens verklebte Augen
Fischig riechenden Ausfluss
Einseitige Knieschmerzen
Was hatten Sie (häufig) in Ihrem Leben:
Gallenprobleme
Depressionen
Gelenkprobleme
Haarausfall
Kopfschmerzen einseitig
beidseitig
Zahnprobleme
Herzprobleme
Schilddrüsenprobleme
Knochenbruch
Venenstaus/Krampfadern
Ausfluss weiß
gelb
grünlich
braun
nach Fisch riechend
Harnstrahl geteilt
Harnstrahl gedreht
Unfälle
Vergesslichkeit
mystische Erfahrungen
Wutanfälle
Lustlosigkeit
Impotenz
Allergien
Hautprobleme
Welche Allergien bzw. Hautprobleme?
Schwitzen Sie leicht? Ja Nein
Benutzen Sie ein Deo? Ja Nein
Fiebern Sie leicht? Ja Nein Gar nicht
Haben Sie Antibiotika eingenommen? Oft Manchmal Selten
Haben Sie fiebersenkende Mittel eingenommen? Oft Selten
Haben Sie Ekzeme, Pickel mit chemischen Mitteln behandelt? Ja Nein
Haben Sie Kopfschmerzmittel eingenommen? Oft Eher selten
Haben Sie Antidepressiva/Psychopharmaka eingenommen? Häufig Selten
Haben/hatten Sie Fußpilz/Nagelpilz? Chemische Mittel dagegen eingesetzt? Ja Nein Ja Nein
Sind Sie oft geimpft worden? Als Kind Als Erwachsener
Wann war die letzte Impfung? Welche?
Haben Sie das Gefühl, ein Trauma erlebt zu haben?
Haben Sie einmal eine Arbeitsstelle verloren? Wenn ja, wann? Ja Nein
Haben Sie einmal Existenzängste gehabt? Ja Nein
Haben Sie Mobbing am Arbeitsplatz erlebt? Ja Nein
Ist Ihnen mal einen jüngeren Kollegen „vor die Nase“ gesetzt worden? Ja Nein
Sind Sie frühzeitig gekündigt worden? Ja Nein
Sind Sie im Ruhestand? Ja Nein
Hat man Ihnen einmal gesagt, Sie seien allmählich zu alt für Ihren Beruf? Ja Nein
Hatten Sie mal das Gefühl, überflüssig zu sein? Ja Nein
Hatten Sie mal das Gefühl, keine Perspektive mehr im Leben zu haben? Ja Nein
Hatten Sie mal das Gefühl „gegen Windmühlen“ zu kämpfen? Ja Nein
Hatten Sie ein Erlebnis mit Todesangst? Ja Nein
Hatten Sie ein Nahtoderlebnis? Ja Nein
War Ihr Geruchsinn mal gestört? Ja Nein
War Ihr Geschmackssinn mal gestört? Ja Nein
Hören Sie schlecht? Wo? Ja Nein links rechts beidseitig
Hatten Sie schon mal ein Taubheitsgefühl? Wo? Ja Nein auf der Haut in den Fingern in den Beinen in den Füßen Sonst wo?
Leben Sie eine Beziehung Mann-Frau? Wenn ja, dann ist die Beziehung...? Ja Nein
erfüllt unerfüllt problematisch
Leben Sie lieber alleine? Ja Nein
Haben Sie Beziehungsprobleme (gehabt)? Ja Nein
Leben Sie eine Beziehung Mann-Mann? Ja Nein
Leben Sie eine Beziehung Frau-Frau? Ja Nein
Hat man Ihnen einmal den Mann/die Frau ausgespannt? Ja Nein
Haben Sie Schuldgefühle? Ja Nein
Hatten Sie schon mal das Gefühl, etwas für andere zu tragen? Ja Nein
Hatten Sie schon mal das Gefühl, an Ihnen „klebt“ etwas? Ja Nein
Hatten Sie schon mal oder mehrfach das Gefühl von Elend? Ja Nein
Haben Sie den Eindruck, in Ihrer Familie gab es viel Elend? Ja Nein
Haben sich Ihre Eltern aus kleinen/ärmlichen Verhältnissen empor gearbeitet? Ja Nein
Haben Sie sich aus ärmlichen/kleinen Verhältnissen empor gearbeitet? Ja Nein
Sind Sie sehr arbeitsam? Ja Nein
Neigen Sie dazu, mehr zu arbeiten als sich Pausen zu gönnen? Ja Nein
Fühlen Sie sich immer wieder für andere verantwortlich? Ja Nein
Zu Ihrem familiensystemischen Umfeld:
Mutter lebt? Wenn nein, Mutter wann gestorben? Ja Nein an was?
Mutter hat/hatte Krankheit(en)?
Haben Sie die Mutter gepflegt? Wenn ja, wie lange? Ja Nein
Beziehung zur Mutter ist/war? eng nicht gut schwierig
Wurden Sie von der Mutter gestillt? Ja Nein
Waren Sie willkommen? Ja Nein
Sollten Sie ein Junge/Mädchen sein? Junge Mädchen
Sind Sie unehelich geboren? Ja Nein
Wie war die Geburt? normal schwierig Kaiserschnitt Sturzgeburt Steißgeburt Hausgeburt im Kreißsaal im Flüchtlingslager
Waren Sie als Kind von der Mutter getrennt? Ja oft Nein
War/ist Ihre Mutter? sensibel künstlerisch introvertiert schwach
War/ist sie? beruflich tätig selten zuhause cholerisch ungerecht laut dominant Alkoholikerin Hat sie den Vater klein gemacht
Hat sie Sie geschlagen? Ja den Vater geschlagen Geschwister geschlagen
Waren Sie die Lieblingstochter/der Lieblingssohn? Ja Nein
Vater lebt? Wenn nein, Vater wann gestorben? Ja Nein an was?
Vater hat/hatte Krankheit(en)?
Haben Sie den Vater gepflegt? Wenn dann, wie lange? Ja Nein
Beziehung zum Vater war? eng nicht gut schwierig
Die Eltern... leb(t)en zusammen leb(t)en getrennt sind geschieden
War/ist Ihr Vater? sensibel künstlerisch introvertiert schwach selten zuhause cholerisch ungerecht laut Alkoholiker
Hat er Sie geschlagen? Ja die Mutter geschlagen Geschwister geschlagen
Waren Sie die Lieblingstochter/der Lieblingssohn? Ja Nein
Krankheiten Ihrer Geschwister
Krankheiten der Großelterngeneration
Oma mütterlicherseits
Gestorben an? wann?
Opa mütterlicherseits
Gestorben an? wann?
Oma väterlicherseits
Gestorben an? wann?
Opa väterlicherseits
Gestorben an? wann?
Welche Krankheiten sind Ihnen in der Mutterlinie bekannt?
Welche Krankheiten sind Ihnen in der Vaterlinie bekannt?
Hatte jemand in der Großfamilie folgende Krankheiten/Erlebnisse? Tuberkulose Tripper Syphilis Malaria eine Tropenkrankheit Wurmerkrankung Schuppenflechte Diabetes Rheuma Drogenkonsum Alkoholismus Selbstmord psychiatrische Krankheiten Missbrauch Mord
Haben Sie in Ihrer Familie bestimmte „Muster“ erkannt (Verhalten, Häufung von Geschehnissen wie Unfälle, früher Tod, ähnliche Krankheiten usw.)?
wir freuen uns, dass Sie sich für eine naturheilkundliche Therapie entschieden haben. Die Therapien der
Naturheilkunde gelten aufgrund Ihrer zum Teil jahretausendlanger Erfahrung und Anwendung als relativ sichere
Behandlungsmethode. Krankheiten stellen eine Störung in den Funktionsabläufen im organischen und psychischen
Bereich des Menschen dar. Eine Behandlung erfordert deshalb die Erstellung eines individuellen
Behandlungskonzeptes. Diagnose und Therapie erfolgen in einer Naturheilpraxis nach dem so genannten
„Ganzheitsprinzip“. Dies bedeutet, dass nicht nur einseitige Beschwerden oder Schmerzen behandelt werden,
sondern man versucht den eigentlichen Ursachen von Krankheiten auf die Spur zu kommen. Die
Therapiemethoden arbeiten nach dem naturheilkundlichen Prinzip. Über die Stimulation der Selbstheilungskräfte
wird der Mensch und damit die Gesundheit wieder ins Gleichgewicht gebracht. So zählen die Therapien als
risikofrei. Versicherungstechnisch möchte ich Sie auf einige mögliche Nebenwirkungen hinweisen. Durch die
Akupunktur kann es zu Einblutungen und Verletzungen von Organen kommen. Chinesische Kräuter können
Durchfall und Erbrechen zur Folge haben. Bei der Moxibustation sind Brandverletzungen möglich. So kann es bei
Spritzenbehandlungen Weichteil- Nervenverletzungen, Blutergüsse und Abzessbildung entstehen. Bei der
Infusionstherapie ist allergischer Juckreiz und Schock möglich. Chirotherapeutische Behandlungen können
Blutgefäße abreißen und asymptomatische Bandscheibenvorfälle aktivieren. Die Sauerstofftherapie kann eine
bestehende Entzündung verstärken. Hypnose und Entspannungsmethoden können eine kurzzeitig verzögerte
Aufmerksamkeit zur Folge haben. Solange es zu keinem eindeutigen mündlichen oder schriftlichen Widerruf
kommt, erkläre ich mich mit den durchzuführenden Behandlungen einverstanden.
Die Behandlungskosten werden nach den Richtlinien der Preisliste im Wartezimmer verrechnet. Die Kosten der
Behandlung werden nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Der Heilpraktiker ist nicht dafür
verantwortlich ob und wie viel eine private Versicherung, Zusatzversicherung oder Beihilfe von den
Behandlungskosten erstattet. Die Behandlungskosten sind unabhängig von der Versicherung geleisteten Erstattung
nach Erhalt der Rechnung direkt und unverzüglich zu bezahlen. Termine müssen bei Änderung spätesten 24
Stunden (für Montag Absage am Freitag) zuvor abgesagt werden, ansonsten werden die Kosten der anstehenden
Behandlung in voller Höhe in Rechnung gestellt. Hiermit bestätige ich, dass ich die Einverständniserklärung
ausführlich gelesen und verstanden habe, alle meine Fragen diesbezüglich zu meiner Zufriedenheit geklärt worden
sind. Ich stimme dem Abrechnungsmodus zu.